醫療備考：內科學之消化性潰瘍考點總結

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　　考點九：消化性潰瘍

　　(一)病因和發病機制

　　Hp感染是消化性潰瘍的主要病因。

　　(二)病理改變

　　1.發病年齡(中年人最常見)：

　�、傥笣�瘍多見于中老年;

　�、谑�二指腸潰瘍多見于青壯年。

　　2.部位：

　�、傥笣�瘍多位于胃角和胃竇小彎側;

　�、谑�二指腸潰瘍多位于球部前壁。

　　(三)臨床表現：

　　1.上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀;

　　2.臨床特點：

　�、俾�性過程：

　　病史可達數年甚或數十年;

　�、谥芷谛园l作：

　　發作與自發緩解相交替;發作有季節性，多在秋冬和冬春之交發病;可因不良精神情緒或服非甾體類抗炎藥物誘發;

　�、酃澛尚陨细雇矗�

　　a.胃潰瘍為進食后疼痛;

　　b.十二指腸潰瘍為空腹時疼痛，進食后可緩解，多數伴有夜間疼痛。

　　(四)并發癥

　　1.出血：

　　是消化性潰瘍最常見并發癥，多表現為嘔血和黑便;

　　2.穿孔：

　　常發生于十二指腸潰瘍，主要表現為腹部劇痛和急性腹膜炎的體征，腹部X線透視有膈下游離氣體;

　　3.幽門梗阻：

　�、僦饕�由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。表現為上腹飽脹，疼痛于餐后加重，并有惡心、嘔吐宿食;

　�、隗w檢可見胃型和胃蠕動波，清晨空腹時檢查胃內有振水音;

　　4.癌變。

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　　(五)輔助檢查

　　1.胃鏡檢查：

　�、偈谴_診首選的檢查方法;

　�、谖哥R下潰瘍多呈圓形或卵圓形，直徑小于10mm，偶爾呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍黏膜可有腫脹充血，有時見皺襞向潰瘍集中;

　　2.X線鋇餐檢查：

　�、僦苯诱飨螅�

　　可見龕影，對潰瘍有確診價值;

　�、陂g接征象：局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等，但只提示而不能確診有潰瘍。

　　(六)診斷與鑒別診斷：

　　1、診斷：

　�、俚湫偷呐R床表現為慢性病程、周期性發作、節律性上腹痛;

　�、谖哥R或X線鋇餐檢查，提示消化性潰瘍征象。

　　2.鑒別診斷：

　�、傥赴�：

　　早期并無特殊，晚期有轉移性的癥狀，胃鏡可行鑒別;

　�、诼�性胃炎：

　　本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發作的周期性與節律性一般不典型;胃鏡檢查是主要的鑒別方法;

　�、畚干窠浌倌馨Y：

　　本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經官能癥狀，情緒波動與發病有密切關系;內鏡檢查與X線檢查未發現明顯異常;

　�、苣懩已啄懯��。�

　　多見于中年女性，常呈間隙性、發作性右上腹痛，常放射到右肩胛區，可有膽絞痛、發熱、黃疸、Murphy征。進食油膩食物�？烧T發。B超檢查可以作出診斷;

　�、菸该谒亓觯�

　　本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術后容易復發，多伴有腹瀉和明顯消瘦�；颊咭认儆蟹�β細胞瘤或胃竇G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。
 

　　(七)內科治療

　　1.降低胃內酸度的藥物：

　�、倏顾釀�;

　�、谝炙釀�;

　�、跦2受體阻滯劑：雷尼替丁、法莫替丁，療程8周;

　�、苜|子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，療程8周。

　　2.胃黏膜保護劑：

　　硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、前列腺素(米索前列醇);

　　3.Hp感染的根除治療

　　4.外科治療

　　【真題重現2018-材料分析題】女性，33歲。間斷上腹痛5年，伴嘔吐1周�；颊�5年來間斷出現上腹痛，多發生于夜間，進食后緩解。近1周間斷性上腹痛，進食后腹脹，反復嘔吐，嘔吐物為大量酸臭宿食。排便量少。發病以來，體重無明顯變化。查體：T36.4℃，P73次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。皮膚鞏膜無黃染。心肺查體無異常。上腹膨隆，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。實驗室檢查：血常規：HB120g/L，WBC5.9×109/L，N0.78，Plt130×109/L。糞常規未見異常。

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　　問題：1.診斷及診斷依據是什么?

　　2.需要與哪些疾病進行鑒別診斷?

　　3.需做哪些進一步檢查?

　　4.治療原則是什么?

　　1【答案】診斷：

　�、偈�二指腸潰瘍②幽門梗阻。

　　診斷依據：

　�、傧�化性潰瘍：間斷上腹痛5年，伴嘔吐1周多發生于夜間，進食后緩解(典型的饑餓痛，疼痛-進食-緩解)。

　�、谟拈T梗阻：近1周間斷性上腹痛，進食后腹脹，反復嘔吐，嘔吐物為大量酸臭宿食(幽門梗阻典型表現)。

　　2【答案】需要進行鑒別的疾�。�

　�、傥赴�：早期并無特殊，晚期有轉移性的癥狀，胃鏡可行鑒別。

　�、诼�性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發作的周期性與節律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

　�、畚干窠浌倌馨Y：本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經官能癥狀，情緒波動與發病有密切關系。內鏡檢查與X線檢查未發現明顯異常。

　�、苣懩已啄懯��。憾嘁娪谥心昱�性，常呈間隙性、發作性右上腹痛，常放射到右肩胛區，可有膽絞痛、發熱、黃疸、Murphy征。進食油膩食物�？烧T發。B超檢查可以作出診斷。

　�、菸该谒亓觯罕静∮址QZollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術后容易復發，多伴有腹瀉和明顯消瘦�；颊咭认儆蟹�β細胞瘤或胃竇G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

　　3【答案】需要進一步的檢查：

　�、傥哥R+活檢(首選)：確診消化性潰瘍的首選檢查，金標準。內鏡下表現：潰瘍多呈圓形或橢圓形，或者線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色苔，周邊粘膜充血水腫，可見皺襞向潰瘍集中。

　�、赬線鋇透：直接征象，龕影，對潰瘍有確診價值，銀標準。間接征象：十二指腸球部激惹和球畸形、痙攣性切跡。

　�、跦p檢測。

　�、芪敢悍治觯毫私馕杆岱置谇闆r，少用。

　�、菅�清胃泌素測定：用于鑒別胃泌素瘤。(基本病變在胰腺，靶器官在胃，主要癥狀是消化性潰瘍)。

　　4【答案】治療原則：治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發、防治并發癥。

　�、僖话阒委煟�

　　生活規律，避免過勞和精神緊張，戒煙，戒酒，慎用NSAID藥物。

　�、诟�治幽門螺旋桿菌：Hp陽性首先根除Hp治療，根除幽門螺桿菌的三聯療法方案(PPI或鉍劑+兩種抗生素，常用的藥物奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀兩者選一種，抗生素克拉霉素、阿莫西林、甲/替硝唑等，選擇兩種)。根除Hp治療后抗潰瘍治療，PPI常規劑量，總療程4～6周，或H2RA常規劑量，療程6～8周。根除Hp治療后復查胃鏡：根除治療結束至少4周后進行，且在檢查前應停用PPI或鉍劑2周，否則會有假陰性。首選非侵入性的Cl4尿素呼氣試驗，也可采用胃鏡下取活檢。

　�、壑委熛�化性潰瘍藥物，一般是抑制胃酸，保護胃黏膜。
 

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（編輯：廣東華圖）