國家醫學考試網：執業醫師資格考試備考之酸堿平衡失調

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　　很多同學容易把護理專業知識中的呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒弄混。如果想攻克這一難題，就得了解正常情況下酸堿平衡的調節機制及酸堿平衡失調的病因、臨床表現、輔助檢查及治療原則。

　　一、 酸堿平衡及調節

　　通常人體液的H+濃度保持在一定范圍內，使動脈血漿PH保持在7.35~7.45，為使血中H+濃度保持穩定，人體通過體液中的緩沖系統和具有調節作用的臟器(肺和腎)維持酸堿平衡。

　　1. 緩沖系統：血漿中重要的緩沖對有HCO3-/H2CO3、HPO42-/H2PO4-和Pr-/HPr。其中以HCO3-/H2CO3最為重要，其比值決定血漿的PH。

　　2. 臟器調節

　　1) 肺：通過調節二氧化碳排出量調節酸堿平衡。在缺氧狀態下，頸動脈體和主動脈體的周圍化學感受器興奮，促進肺排出CO2，從而降低動脈血二氧化碳分壓，并調節血漿H2CO3的濃度。

　　2) 腎：通過改變排出固定酸及保留堿性物質的量來維持血漿的HCO3-濃度，使血漿PH不變。腎調節酸堿平衡的機制可概括為：

　　通過NA+-H+交換而排H+

　　通過HCO3-重吸收而增加堿儲備

　　通過產生NH3并與H+結合成NH4+后排出而排H+

　　通過尿的酸化過程而排H+。

　　二、 酸堿平衡失調

　　病因

　　1. 代謝性酸中毒

　　1) 代謝產生的酸性物質過多：任何原因引起的缺氧或組織灌注不足，可使細胞內無氧代謝增加、乳酸增加，產生乳酸性酸中毒，如休克、嚴重損傷、腹膜炎、高熱等。糖尿病或長期不能進食者，體內脂肪分解過多引起酮癥酸中毒

　　2) H+排出減少：腎小管功能障礙或應用腎毒性藥物使內生性H+不能排出體外引起酸中毒

　　3) 堿性物質丟失過多：腹瀉、腸瘺等造成大量堿性消化液丟失，造成HCO3-排出過多

　　4) 酸性物質攝入過多：酸性藥物輸入過多

　　2. 代謝性堿中毒

　　1) 胃液喪失過多：如長期胃腸減壓、嚴重嘔吐等，可丟失大量的H+/Cl-所致

　　2) 堿性物質攝入過多：如長期服用堿性藥物

　　3) 低鉀血癥：鉀缺乏時，細胞內鉀向細胞外轉移，同時細胞外H+及Na+進入細胞內，導致代謝性堿中毒

　　4) 利尿劑的使用：使用呋塞米等利尿劑可抑制近曲小管對Na+和cl-的重吸收，但并不影響遠曲小管內Na+和H+的交換。因此，排出的cl-比Na+多，重吸收的Na+和HCO3-增多，發生低氯性堿中毒

　　3. 呼吸性酸中毒 凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導致呼吸性酸中毒

　　4. 呼吸性堿中毒 凡能引起過度通氣的因素均可導致呼吸性堿中毒

　　臨床表現

　　1. 代謝性酸中毒

　　輕者可無癥狀。重癥病人可出現疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表現是呼吸深快，呼出氣體有酮味。病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低;可出現對稱性肌張力減弱、腿反射減弱或消失。病人易發生心律不齊、急性腎功能不全和休克

　　2. 代謝性堿中毒

　　輕者常無明顯表現，有時可有呼吸變淺、變慢或精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等�？捎械外浹�癥和缺水的表現。嚴重者可出現昏迷

　　3. 呼吸性酸中毒

　　病人出現胸悶、氣促、發紺、呼吸困難、頭痛、躁動不安等，重者可出現血壓下降、譫妄、昏迷等，嚴重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停

　　4. 呼吸性堿中毒

　　病人呼吸急促，可有眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫、手足抽搐，常伴心率加快

　　輔助檢查

　　動脈血氣分析

　　1. 代謝性酸中毒

　　1) 代償期：血漿PH可正常，但HCO3-/剩余堿(BE)和PaCO2有一定程度降低

　　2) 失代償期：血漿PH<7.35，血漿HCO3-降低，PaCO2正常

　　2. 代謝性堿中毒

　　1) 代償期：血漿PH可在正常范圍，但HCO3-和BE有一定程度增高

　　2) 失代償期：血漿PH和HCO3-明顯增高，PaCO2正常

　　3. 呼吸性酸中毒

　　動脈血氣分析顯示血漿PH降低、PaCO2增高，血漿HCO3-正常

　　4. 呼吸性堿中毒

　　動脈血氣分析顯示血漿PH增高、PaCO2和血漿HCO3-下降

　　治療原則

　　1. 代謝性酸中毒

　　積極處理原發病，逐步糾正代謝性酸中毒。輕度代謝性酸中毒病人經消除病因和補液糾正脫水后即可自行糾正，不必用堿劑治療。血漿HCO3-<15mmol/L者在補液的同時需用堿劑治療。常用堿劑為5%碳酸氫鈉溶液，首次可補給100~250ml，以后根據測定結果再決定后續治療方案。過快糾正酸中毒還可引起大量K+向細胞內轉移，引起低鉀血癥，故應注意觀察并補鉀。

　　2. 代謝性堿中毒

　　關鍵在于解除病因，可應用稀釋的鹽溶液或鹽酸精氨酸溶液

　　3. 呼吸性酸中毒

　　積極治療原發病和改善通氣功能

　　4. 呼吸性堿中毒

　　在治療原發病的同時對癥治療

　　小試牛刀

　　患者女性，48歲，肝癌根治術后合并肺部感染。血氣分析：PH7.25，HCO3-29mmol/L，PaCO252mmHg�？紤]為

　　A.呼吸性酸中毒

　　B.呼吸性堿中毒

　　C.代謝性酸中毒

　　D.代謝性堿中毒

　　E.混合性堿中毒

　　答案：A。解析：患者肺部感染引起的酸堿失衡，提示是呼吸性的酸堿失衡，又知血漿PH：7.25<7.35，可推斷為呼吸性酸中毒。

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（編輯：廣東華圖）