粵東西北醫療專項招聘考試臨床醫學基礎知識：黃疸介紹
2018-06-08 13:20 廣東公務員考試網 來源：粵東西北醫療專項招聘網 
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黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏膜發黃的癥狀和體征。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。當血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時，稱隱性黃疸或亞臨床黃疸;當血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床上即可發現黃疸，也稱為顯性黃疸。
1.膽紅素的來源
膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。膽紅素是由紅細胞中的血色素所制造的色素，紅細胞有固定的壽命(正常紅細胞的平均壽命約為120天)，每日都會有所毀壞。由于膽紅素有毒性，膽紅素入血后形成膽紅素-清蛋白復合物。在進入肝之前膽紅素-清蛋白復合物分離成膽紅素和清蛋白，即間接膽紅素。進入肝后膽紅素會與肝內Y蛋白和Z蛋白結合成膽紅素-Y蛋白和膽紅素-Z蛋白，這個反應是可逆的。膽紅素-Y蛋白和膽紅素-Z蛋白在UDP-葡萄糖醛酸轉化酶的作用下生成葡萄糖醛酸膽紅素，即結合膽紅素。結合膽紅素隨著膽汁進入小腸，在小腸內脫掉葡萄糖醛酸再次生成膽紅素，膽紅素生成膽素原，膽素原進一步氧化成黃褐色的膽素，這就是糞便的主要顏色。在小腸里的膽素原可以經過腸肝循環再次到達肝，但這部分的膽素原大部分仍以原形排到腸道，這部分稱為糞膽原。一小部分的膽素原進入體循環，并隨尿排出。它是尿顏色的來源之一，是尿液中主要的色素，這部分稱為尿膽原。
2.黃疸的病因
引起黃疸的疾病甚多，但最多見于肝臟疾病、膽道疾病，其他如某些血液系統疾病、胰腺疾病、產科疾病、新生兒疾病(先天性黃疸)等也可出現黃疸。此外，黃疸還可見于新生兒生理性黃疸、母乳哺養性嬰兒黃疸及甲狀腺功能低下所致的黃疸等;另外在應用某些藥物后發生的黃疸，則稱之為藥物性黃疸。
3.癥狀與體征
(1)發熱：黃疸伴發熱多見于急性膽管炎，同時還伴有畏寒。肝膿腫、敗血癥、鉤端螺旋體病均有中等度發熱，甚至高熱;急性病毒性肝炎或急性溶血時常先有發熱，而后才出現黃疸。
(2)腹痛：黃疸伴上腹部劇烈絞痛或疼痛者，多見于膽道結石、膽道蛔蟲癥或肝膿腫、原發性肝癌等。病毒性肝炎者多表現為右上腹持續性脹痛與鈍痛;肝膿腫或肝癌也可表現為上腹部或右上腹的隱痛或脹痛。
(3)皮膚瘙癢：黃疸伴皮膚瘙癢者多見于肝內、外膽管梗阻(膽汁郁積)性黃疸，如膽總管結石、癌腫或原發性膽汁性肝硬化、妊娠復發性黃疸等。部分肝細胞性黃疸者也可伴有皮膚瘙癢，而溶血性黃疸常無皮膚瘙癢。
(4)尿、糞便的顏色：梗阻性黃疸時尿色深如濃茶，而糞便顏色可變淡，膽道完全阻塞時糞便似陶土色。溶血性黃疸者尿如醬油色，糞便顏色也加深;而肝細胞性黃疸時，尿色輕度加深，糞便色澤呈淺黃色。
(5)食欲減退、上腹飽脹、惡心與嘔吐：病毒性肝炎者在黃疸出現前常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、上腹飽脹等消化不良癥狀，多數患者同時厭油膩食物。長期厭油膩食物或者進食油膩食物后誘發右上腹疼痛或絞痛發作者，多為慢性膽囊病變
(6)消化道出血：黃疸伴有消化道出血時，多見于肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌或重癥肝炎等。
(7)鞏膜及皮膚黃疸的色澤：根據黃疸的色澤可初步判斷黃疸的病因或種類。鞏膜皮膚黃疸呈檸檬色多提示為溶血性黃疸;呈淺黃色或金黃色時多提示為肝細胞性黃疸;呈暗黃色或黃綠色時多提示為梗阻性黃疸(梗阻時間愈長，黃疸呈黃綠色愈明顯)。
(8)脾臟腫大：黃疸伴脾臟腫大時，多見于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性貧血以及敗血癥、鉤端螺旋體等疾病。
4.黃疸的鑒別
三種黃疸的鑒別診斷
| 溶血性黃疸 | 肝細胞性黃疸 | 膽汁淤積性黃疸 | 膽汁淤積性黃疸 |
| 病史 | 有溶血因素，有類似發作史 | 肝炎或肝硬化病史 | 結石者反復腹痛伴黃疸，腫瘤者常伴消瘦 |
| 癥狀與體征 | 貧血、血紅蛋白尿、脾腫大 | 肝區脹痛或不適，消化道癥狀明顯，肝脾腫大 | 黃疸波動或進行性加重，膽囊腫大，皮膚瘙癢 |
| 膽紅素 | 間接膽紅素↑ | 直接膽紅素↑間接膽紅素↑ | 直接膽紅素↑ |
| CB/TB | ≤20% | ≥30% | ≥60% |
| 尿膽紅素 | - | + | ++ |
| 尿膽原 | 增加 | 輕度增加 | 減少或消失 |
| ALT、AST | 正常 | 明顯增高 | 可增高 |
| 其他 | 溶血實驗室表現，如網織紅細胞增加 | 肝功能檢查異常 | 影像學發現膽道梗阻病變 |
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（編輯：廣東華圖）
