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血胸和氣胸的診斷公式
1.診斷要點：胸痛+呼吸困難+氣管偏移+鼓音=氣胸
胸外傷+廣泛皮下氣腫(或握雪感)+呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸
胸外傷+叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)
2.鑒別：COPD，支氣管哮喘，急性心肌梗死，肺大皰，急性肺栓塞。
3.檢查：X線、CT.
4.治療：胸腔閉式引流�？股�、止痛、祛痰。
張力性氣胸治療：糾正休克，輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。緊急救治，粗枕頭排氣減壓。胸腔閉式引流。必要時開胸探查。
血胸治療：防休克，積極止血。胸腔引流清除胸腔內積血。防止感染，處理并發癥。防止血胸機化致呼吸功能障礙。
例題：女性，76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時。
患者1小時前乘坐公交車起身下車時，因車輛急剎車致右前胸劇烈撞在座位硬質靠背上，隨即出現胸痛、氣促、心悸，急診抬送入院。既往體健，無肝炎、結核等傳染病病史。無手術、外傷史及藥物過敏史。
查體：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg.神志清楚，煩躁，大汗，極度呼吸困難，無三凹征。瞼結膜蒼白，頸靜脈怒張、右側胸廓飽滿，呼吸運動較左側明顯減弱，無反常呼吸，右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，可見大片瘀斑;胸部及上腹部可觸及握雪感，右側上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實音，與肝臟叩診區域分界不清。聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。未聞及干濕性啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢活動正常，Babinski征陰性。
要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時間：15分鐘
評分標準：總分22分
一、初步診斷4分
1.右側多根(或5、6肋)肋骨骨折(僅答“肋骨骨折”得0.5分)1.5分
2.右側張力性氣胸。1分
3.右側血胸(答“右側胸腔積液”亦得0.5分)0.5分
4.休克(失血性/創傷性/張力性氣胸所致)(僅答“休克”亦得1分)1分
二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據，扣1分)5分
1.右側多根肋骨骨折
(1)右側胸壁多根肋骨骨擦音。0.5分
(2)局部壓痛明顯。0.5分
2.右側張力性氣胸
(1)嚴重呼吸困難，大汗。0.5分
(2)右側張力性氣胸體征(右側胸廓飽滿，呼吸運動較左側明顯減弱，廣泛皮下氣腫，右側上胸部叩診鼓音，右肺呼吸音消失)。0.5分
(3)頸靜脈怒張。0.5分
3.右側血胸
(1)有胸部外傷史。0.5分
(2)查體右側胸腔積液體征(右側下胸部叩診實音，右肺呼吸音消失)。0.5分
4.休克
(1)有外傷史，煩躁，大汗。0.5分
(2)血壓下降低于BP90/60mmHg，心率增快，瞼結膜蒼白。1分
三、鑒別診斷4分
1.心臟壓塞1分
2.閉合性氣胸1分
3.多根多處肋骨骨折伴反常呼吸(連枷胸)1分
4.支氣管斷裂1分
四、進一步檢查4分
1.診斷性胸腔穿刺。1分
2.病情允許時，行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查。(答出其中任一種均得1分)。1分
3.超聲心動圖。1分
4.血常規、血生化。1分
五、治療原則5分
1.抗休克治療。1分
2.立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流(未答“立即”兩字得0.5分)1分
3.固定胸廓、鎮痛。1分
4.保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，防治并發癥。1分
5.使用抗生素防治感染0.5分
6.必要時開胸探查。0.5分
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（編輯：廣東華圖）
