廣州市事業單位招聘2022年個人健康信息申報承諾書
2022-03-17 19:52 廣東人事考試網 來源：廣東華圖 
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附件5
個人健康信息申報承諾書
| 姓名 | 身份證號 | |||
| 本人目前常住住址（請具體到街道/社區及門牌號或賓館地址） | ||||
| 來穗時間： （常住廣州市內可不填） | 有效聯系電話： | |||
| 來穗所乘交通工具及車次（航班號） （填寫示例：乘坐2022年x月x日幾點的xx次列車或航班從xx地到xx地。來穗經過換乘的，所有交通工具及車次均需填寫） | ||||
| 本人過去14天內癥狀自查 | ||||
| 發熱：□是 □否 干咳：□是 □否 乏力：□是 □否 鼻塞：□是 □否 流涕：□是 □否 咽痛：□是 □否 肌痛：□是 □否 腹瀉：□是 □否 結膜炎：□是 □否 嗅（味）覺減退：□是 □否 | ||||
| 其他不適： | ||||
| 其他情況自查 | ||||
| 本人是否曾確定為確診/疑似病例或無癥狀感染者。 | □是 □否 | |||
| 本人過去14天內，是否曾在國內中高風險地區停留（或經過）。 | □是 □否 | |||
| 本人過去14天內，是否被列為密接/次密接。 | □是 □否 | |||
| 共同居住家庭成員中是否有上述1至4的情況。 | □是 □否 | |||
| 本人鄭重承諾：如實逐項填報上述個人健康信息申報承諾書，現場出示的個人健康碼、行程碼等所有防疫材料(信息)均真實、有效。承諾積極配合和服從防疫相關檢查監測，遵守相關制度，無隱瞞或謊報旅居史、接觸史、健康狀況等疫情防控信息。如違反相關規定，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受有關法律法規的處罰。 | ||||
本人簽名：________________ 填寫日期：2022年 月 日
(需本人手寫簽名)
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（編輯：廣東華圖）
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